Beschwerdeformular

1. Beschwerdeführer

Name *

E-Mail Adresse *

Telefon

Angehöriger

(Verwandschaftsverhältnis)

Arzt / Ärztin

Ehrenamtliche/r Helfer/in

Lieferfirmen

Mitarbeiter/in

Betreuer

Bewohner

Andere Externe

(Bitte erläutern):

2. Betroffener Bereich (zutreffendes bitte Ankreuzen)

Pflege

Verwaltung / Leitung

Soziale Betreuung

Ärztliche Versorgung

Hausreinigung

Küche

Haustechnik

Hauswirtschaft

Sonstiges:

4. Beschwerdeinhalt

Erstbeschwerde

Folgebeschwerde

Spamschutz *

Sachverhalt: (Bitte kurze Schilderung)

Welche Problemlösung wünscht der Beschwerdeführer?

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Bestellformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *